Согласие на полиграф

     Все виды специальных психофизиологических исследований (СПФИ) с применением полиграфа проводятся только с добровольного согласия человека, при этом отказ от исследования не может являться основанием для каких-либо санкций против него, типа (понижения в должности, увольнения с работы,  лишения премии или понижения должностного  оклада  и т.п.).

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СОГЛАСИИ
на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа

(ВАРИАНТ)

 _________________________________________________________________________________

 Дата рождения _____________________________________________________________

 настоящим подтверждаю свое добровольное согласие пройти проверку  на полиграфе.

    До меня доведены предоставленные мне в ходе обследования права.  Мне объяснили процедуру проверки, и я не имею возражений по существу её проведения.

     Полностью освобождаю специалиста, проводящего обследование, от всех претензий и исков в связи  с данной  проверкой и не намерен(а) предъявлять их в будущем, поскольку соглашаюсь на её проведение без принуждения.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных и предоставление результатов тестирования заинтересованной стороне - инициатору проверки на полиграфе, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета полученной информации.

     В ходе тестирования ведется аудио и видеозапись. Предварительно я был (а) поставлен (а) в известность, что никто не может заставить меня пройти эту проверку против моей воли.

     Свое решение о прохождении тестирования с применением полиграфа я принимаю осознанно, без всякого физического, психологического или какого бы то ни было иного давления с чьей-либо стороны.

     Одновременно заявляю, что не имею каких-либо заболеваний и причин, которые могли бы препятствовать проверке на полиграфе.

 ________________/_________________________________/

Заявление получил и права разъяснил

       Специалист-полиграфолог  _____________________/ ________________________/