Примерный образец опросного листа

Дата: _____________ 20___г. Время: ___ ч ___ мин

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Адрес места регистрации

Адрес места жительства

Образование (указать учебное заведение, год окончания, специальность)

Отношение к воинской обязанности

Последнее место работы и занимаемая должность

Период работы

Основная причина увольнения

Семейное положение

Место работы супруга (супруги)

Дети (указать год рождения)

Родители (с указанием возраста, сферы деятельности)

Близкие родственники и близкие лица

Наличие судимостей

Привлечение к административной ответственности

Жилищные условия

Периодичность приема алкогольных напитков (указать, в каком количестве и когда принимал(а) последний раз)

Отношение к курению

Прием психоактивных веществ: пробовал(а) / употреблял(а) (указать – какие, когда, с какой периодичностью)

Наличие материальных обязательств (в том числе кредитов)

Наличие оружия

Наличие дополнительных источников дохода (официальных / неофициальных)

Занятия спортом: любительское / профессиональное (указать вид спорта)

Наличие автомобиля и водительского удостоверения (указать стаж вождения, открытые категории, было ли лишение водительских прав)

Наличие заграничного паспорта (при необходимости указать – когда, куда и с какой целью выезжал(а) за пределы Российской Федерации)

Хобби / увлечения

Дополнительная информация, которую обследуемое лицо полагает необходимым сообщить о себе

Травмы, отравления и другие последствия внешних причин

Психические расстройства

Заболевания нервной системы

Заболевания дыхательной системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Иные заболевания, в том числе хронические

Наличие болевого синдрома любой этиологии в данный момент

Нахождение в настоящее время под наблюдением врача (если да, то указать, в связи с чем)

Прием лекарственных препаратов (указать – какие, в связи с чем, когда принимал(а) последний раз)

Время сна за последние неделю и сутки

Состояние здоровья в данный момент (по мнению обследуемого лица)

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю. Подпись ___________________ Дата ______________________ Переводчик (при необходимости):                                                           Подпись ___________________                             (расшифровка подписи) Дата ______________________